Association Partenariat Luisant Médina Fall
□ Mr □ Mme □ Mlle
NOM : Prénom
Adresse :
Adresse électronique : @
Je souhaite adhérer en tant que membre actif à l’association. Ci-joint, versement de :
□ 1 4 € pour mon adhésion
□ 18 € pour mon adhésion et celle d’un deuxième membre de ma famille (préciser le prénom ci-contre) : …………………………………………
Par Chèque : □ En Espèces : □
Je souhaite adhérer en tant que membre bienfaiteur à l’association. Ci-joint, versement de :
□ ___________________€ (18 € minimum).
□ Chèque □ Espèces
□ Je souhaite effectuer un don de __________________ € au profit de Partenariat Luisant-Médina Fall
□ Je souhaite recevoir un reçu fiscal me permettant de déduire 66 % de ma prochaine déclaration de revenus de la somme ci-dessus versée.